Bagatelizowana, lekceważona, a zabija częściej niż rak. Dr Ligocki: Uwaga na niewinne „pajączki”

Katarzyna Pinkosz, Wprost: Nawet 100 tys. osób w Polsce co roku umiera z powodu zakrzepicy, to znacznie więcej niż z powodu raka płuca, piersi, jelita grubego. Tymczasem raka boimy się, a zakrzepica jest często bagatelizowana i niedoceniana. A Pan na co dzień widzi wiele osób, które umierają lub ich życie jest zagrożone z powodu zakrzepicy.

Dr Piotr Ligocki: Niedawno została przywieziona do nas pacjentka, która miała unieruchomioną nogę po złamaniu. Miała zalecone podawanie heparyny w domu. Mimo że miała ok. 50 lat, to nie była w stanie sama sobie robić zastrzyków w brzuch, a rodzina robiła to co 2-3 dni. Znalazła się w szpitalu z ostrą zatorowością płucną. Obecnie jej stan jest bardzo ciężki, grozi zgonem. Oprócz wieku i nadwagi nie miała żadnych innych czynników rozwinięcia zakrzepicy.

Większość osób coś o zakrzepicy słyszała, ale myśli, że ich to nie dotyczy, bo przecież nie mają objawów. Niestety, w niektórych przypadkach zakrzepica żył głębokich – jedna z postaci żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej – może być prawie bezobjawowa.

Na jakie objawy należałoby zwrócić uwagę? I kto jest zagrożony?

Objawy są znane od wielu lat, to słynna tzw. triada Virchowa (zmiany w składzie krwi – czyli aktywacja układu krzepnięcia, zmiany w przepływie krwi oraz uszkodzenie śródbłonka, tkanki wyściełającej naczynia krwionośne). Trzeba zwrócić uwagę na różnego typu zmiany typu żylakowego na nogach, nawet jeśli są to tylko niewielkie „pajączki”, ponieważ głębiej zmiany mogą być już bardziej zaawansowane. Niepokojącym objawem wiążącym się z zakrzepicą jest ból kończyny – charakterystyczne jest to, że zmniejsza się on przy uniesieniu nogi. Innym objawem może być obrzęk – jest on zlokalizowany tylko w obrębie jednej nogi (nie obydwu). Niepokojący jest też wzrost miejscowej ciepłoty ciała, zaczerwienienie, wzrost napięcia skóry (jakby pod skórą toczył się stan zapalny). To są klasyczne objawy zakrzepicy żył głębokich, ale występują one także w innych schorzeniach. W takim przypadku konieczne jest badanie dopplerowskie, by sprawdzić, czy nie wytwarza się materiał zakrzepowy, którego stwierdzenie wymaga wdrożenia leczenia farmakologicznego heparynami, głównie drobnocząsteczkowymi.

Nieco inne objawy występują w przypadku zatorowości płucnej, czyli też ostrej postaci choroby zakrzepowej: zwykle zaczyna się od nietolerancji wysiłku oraz duszności. Zawsze tego typu objawy są wskazaniem do pilnego udania się do lekarza; jeśli objawy nasilają się, to trzeba jak najszybciej wezwać pogotowie lub jechać na SOR.

Każda osoba ze złamaną nogą, zwichniętą, z unieruchomieniem jest zagrożona zakrzepicą? Powinna dostawać zastrzyki z heparyny?

Oczywiście. Są osoby, które po zabiegu operacyjnym leżały 1-2 dni w szpitalu, dostawały zatorowości płucnej i umierały. Podawanie profilaktyczne heparyny jest konieczne po zabiegach chirurgicznych, jak również przy unieruchomieniu kończyny, a także u pacjentów leżących, przewlekle chorych. Również lot samolotem trwający już 4-6 godzin, w klasie ekonomicznej, szczególnie jeśli mamy inne czynniki ryzyka (palenie papierosów, otyłość, wiek powyżej 40 lat), jest wskazaniem do stosowania profilaktycznej dawki heparyny – oczywiście po konsultacji z lekarzem. Osoby z wyższą masą ciała, powinny przyjąć wtedy wyższą dawkę heparyny drobnocząsteczkowej niż zazwyczaj stosowaną dawkę profilaktyczną.

Obecnie bardzo niebezpiecznym czynnikiem ryzyka jest otyłość. Z jednej strony bardzo źle wpływa ona na przepływ krwi w żyłach głębokich, a także na to, co dzieje się z układem limfatycznym. Wytwarzają się obrzęki, które powodują ucisk ścian naczyń żylnych, co może spowodować zaburzenie krążenia żylnego, a to już jest otwarta droga do zakrzepicy.

Wiele osób miało zalecane przyjmowanie heparyny w przypadku zachorowania na COVID-19. Dlaczego?

SARS-COV-2 jest jedynym wirusem, który po wytworzeniu mikrozatorowości w krążeniu płucnym i uszkadza śródbłonka naczyń w całym organizmie. U wielu osób, które przeszły COVID-19 nawet mając niewielkie objawy, dochodzi nagle do zatorowości płucnej lub innych powikłań zakrzepowo-zatorowych. W tej grupie osób zwiększa się wielokrotnie ryzyko zarówno zatorowości płucnej, jak i zawałów mięśnia sercowego i udarów mózgu.

Często pacjenci nie zdają sobie sprawy, że np. udar mózgu, zawał serca są spowodowane zakrzepicą w żyłach kończyn dolnych.

Czy rozwojowi zakrzepicy można zapobiec?

Są pewne czynniki ryzyka niezależne od nas: np. gdy w rodzinie ktoś chorował na żylną chorobę zatorowo-zakrzepową lub pacjent ma trombofilię. Czynnikami ryzyka są też takie choroby jak cukrzyca, niewydolność serca, choroby autoimmunologiczne, np. RZS – jednak odpowiednie leczenie tych chorób zapobiega powstawaniu zakrzepicy i żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Ważnym czynnikiem prozakrzepowym jest choroba nowotworowa, zarówna ta w postaci ograniczonej, jak uogólniona.

Ważne jest też zadbanie o ruch – wskazane jest około 8-10 tys. kroków dziennie – układ żylny w naturalny sposób pompuje krew, a przy wysiłku to przepompowywanie krwi następuje szybciej, co zmniejsza ryzyko zakrzepu. Można powiedzieć, że wysiłek powoduje lepsze udrożnienie żył. Osoby mające siedzącą pracę powinny co 2 godziny wstać, przejść się, rozprostować nogi.

Należy pamiętać, żeby przy czynnikach ryzyka zastosować (poza zmianą stylu życia) różnego rodzaju kompresje na kończyny dolne: podkolanówki, czy pończochy kompresyjne. Są one czynnikiem zabezpieczającymi przed rozwinięciem się czynników prozakrzepowych w naczyniach. Również po incydencie zakrzepowym kompresja wspomaga leczenie farmakologiczne. Pacjent powinien bezwzględnie stosować zaleconą przez specjalistę farmakoterapię, która zazwyczaj jest przewlekła a czasami dożywotnia.

Kiedy trzeba stosować heparyny drobnocząsteczkowe?

Są one standardem w leczeniu zakrzepicy i zapobieganiu rozwinięcia się u pewnych grup pacjentów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Z jednej strony zwrócić należy uwagę na celowane działania heparyny w profilaktyce (u pacjentów po zabiegach chirurgicznych, ortopedycznych, czy przewlekle unieruchomionych), a także w leczeniu pacjentów z rozpoznaną żylną chorobą zakrzepowo-zatorową. Ogromna grupa wskazań leczenia heparynami drobnocząsteczkowymi dotyczy pacjentów z czynnikami ryzyka jej wystąpienia.

W szczególności zwracam uwagę na pewne zespoły chorobowe, będące wskazaniem do stosowania heparyn – to np. niedobory niektórych białek związanych z układem krzepnięcia, zespoły chorób autoimmunologicznych.

Poza tym heparyny są wskazane również u dzieci z incydentami zakrzepowymi, a także u kobiet z wadami zastawkowymi, które w trakcie ciąży nie mogą przyjmować antagonistów witaminy K lub innych leków przeciwkrzepliwych (heparyny są dopuszczone do stosowania w ciąży).

Heparyny są na liście bezpłatnych leków dla osób powyżej 65 roku życia, a od stycznia refundowane mają być wyroby medyczne stosowane do kompresjoterapii. To dobry krok?

Heparyny znajdują się na liście leków do 18. roku życia w przypadku wystąpienia zmian zakrzepowo-zatorowych, u kobiet w ciąży po wszczepieniu zastawek i z wadami zastawkowymi, a także we wszystkich wskazaniach dla osób powyżej 65. życia – dla tych pacjentów są refundowane wszystkie postaci heparyn, niezależnie od długości terapii. Bezpłatne heparyny w ramach listy 65 plus to dobre rozwiązanie; co prawda te leki w odpłatności dla pacjenta nie były bardzo drogie, jednak jeśli musi on przyjmować wiele leków, to mogło to dla niego być problemem finansowym i ich niestosowanie.

Od stycznia mają być refundowane wyroby medyczne służące kompresjoterapii (we wskazaniu owrzodzeń żylnych związanych z zakrzepicą). To ważna zmiana dla pacjentów, szczególnie w obliczu konieczności stosowania tej formy terapii przez długie lata. Dzięki temu jest szansa, że wielu pacjentów nie wejdzie w zaklęty krąg zatorowości płucnej i zakrzepicy. Oczywiście, kompresjoterapia to jedna z metod leczenia: jeśli są wskazania do stosowania farmakoterapii, to również jest ona konieczna. Trzeba też pamiętać, że pończochy uciskowe czy podkolanówki muszą być odpowiednio dobrane; pacjent, który kupi nieodpowiednie produkty, nie będzie chciał ich stosować i ich działanie nie będzie odpowiednie.

Najważniejsze jest jednak to, żeby chorobie zatorowo-zakrzepowej zapobiec?

Największy problem jest z osobami młodymi, które mają usztywnioną nogę w ortezie, ale uważają, że orteza to nie jest unieruchomienie i nie stosują heparyn w dawkach profilaktycznych. Nie zdają sobie sprawy, że nawet młoda osoba, z prawidłową masą ciała, może mieć zakrzepicę. Również osoby otyłe, dodatkowo palące papierosy, powinny przestrzegać wszystkich zasad zapobiegania zakrzepicy: od ruchu poprzez kompresję, aż do stosowania profilaktycznych dawek heparyn przy dłuższym unieruchomieniu lub pozostawania w wymuszonej pozycji ciała

Lekarz powinien wytłumaczyć konieczność stosowania heparyny?

Z tym czasem jest problem, ponieważ często lekarz ordynujący heparynę, nie ma później możliwości oceny stanu pacjenta i indywidualizowania jej dalszego stosowania. Często pacjenci ignorują zalecenia, bo się boją zastrzyków. Ważną rolą lekarza jest wytłumaczenie, że stosowanie heparyny zapobiega ciężkim powikłaniom, a także śmierci. A jeśli się tego nie wytłumaczy, to pacjent może uznać, że nie jest to konieczne. Część osób w ogóle jest nastawionych negatywnie do farmakoterapii – mimo że ratuje ona życie, a w przeciągu ostatnich 100 lat długość naszego życia wydłużyła się prawie dwuipółkrotnie, m.in. dzięki postępowi farmakoterapii.

Niestety, zdarza się, że nawet zdrowa osoba, po drobnym zabiegu może umrzeć. Także młoda i wysportowana. Pamiętamy wszyscy przed kilkoma laty zgon naszej olimpijki z powodu niezdiagnozowanej zatorowości płucnej. Warto pamiętać, że odwodnienie, bardzo duży wysiłek fizyczny również działa prozakrzepowo.

Inna z polskich reprezentantek nie pojechała na olimpiadę, ponieważ doznała zakrzepicy w obrębie kończyn górnej. Często okazuje się, że osoby wydające się nam całkowicie zdrowe, mają zakrzepicę. Niestety, zdarza się, że zostaje ona zdiagnozowana już po tym, jak dojdzie do tragedii.